Applications à la pathologie et à la transfusion de l'immunologie leucocytaire et plaquettaire
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Systèmes antigéniques des leucocytes et des plaquettes :
A - Systèmes plaquettaires :
L'étude des caractéristiques biochimiques des composants majeurs de la membrane plaquettaire a permis de classer ceux-ci en fonction de leur structure en glycoprotéines :
- hétérodimériques avec un pont disulfure intercaténaire : GPIb, GPIc, GPIIb ;
- monomériques ayant des ponts disulfures intracaténaires : GPIa, GPIIa, GPIIIa ;
- monomériques sans pont disulfure : GPIVb (ou IIIb), GPV, GPIX. Ces glycoprotéines de membrane peuvent exister isolément à la surface des plaquettes mais surtout elles entrent dans la composition de complexes hétéromériques jouant un rôle de récepteur fonctionnel.
Les complexes Ia-IIa, Ic-IIa, constituent respectivement les récepteurs du collagène et de la fibronectine, le complexe Ic'-IIa, celui de la laminine.
Le complexe IIb-IIIa est essentiellement le récepteur du fibrinogène alors que le complexe Ib-IX-V est responsable de l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium vasculaire dépendante du facteur Willebrand.
Certaines de ces structures de membrane sont exprimées en permanence, d'autres s'expriment ou se modifient lors de l'activation plaquettaire.
Les systèmes antigéniques proprement plaquettaires sont multiples et exprimés pour leur totalité sur les glycoprotéines de la membrane des plaquettes.
Ils sont tous bi-alléliques, et correspondent toujours à une mutation ponctuelle au niveau du gène codant la protéine.
Cette mutation est responsable d'une substitution d'un acide aminé qui peut modifier les structures secondaires et tertiaires de la protéine.
Un comité international a standardisé leur nomenclature, ils sont tous appelés HPA (pour « human platelet antigen »).
Le numéro en chiffre arabe suivant ces trois lettres précise le système et enfin l'allèle le plus fréquent s'est vu attribué la lettre minuscule a, et le moins fréquent la lettre b, ainsi l'antigène PLA1 ou Zwa est devenu l'antigène HPA-1a.
Cependant depuis la description de ce système de nomenclature, la nature précise des mutations génétiques responsables de ces différents systèmes a été décrite, conduisant à envisager une nomenclature fondée sur les différents variants moléculaires.
B - Systèmes granulocytaires :
Les antigènes spécifiques des polynucléaires sont moins bien connus que les systèmes plaquettaires.
Ils peuvent néanmoins être classés en fonction des méthodes utilisées pour les étudier.
Les techniques classiques d'agglutination et/ou d'immunofluorescence ont permis de définir cinq systèmes autosomiques, génétiquement indépendants, dont les produits antigéniques sont propres aux polynucléaires neutrophiles matures.
Une même nomenclature a servi à les dénommer (N : neutrophile ; A, B... locus ; 1, 2... allèle).
Le système NA est le seul pour lequel deux allèles sont déterminés.
Il est exprimé sur le récepteur FcRIII (CD16) ; les rares individus déficients en ce récepteur sont NA nuls et peuvent s'immuniser contre lui.
Le système HGA a été décrit par des méthodes d'immunofluorescence mais son existence est contestée, tout comme celle des quatre systèmes G caractérisés par les techniques de granulocytotoxicité.
C - Systèmes communs à plusieurs lignées :
Les antigènes HLA de classe I sont présents sur la majorité des cellules sanguines à l'exception des érythrocytes adultes.
Les antigènes ABH et Lewis sont détectables sur la majorité des leucocytes ainsi que sur les plaquettes, mais il est possible que ces antigènes soient absorbés à partir du plasma.
Les antigènes du système Ii ont également été observés sur les leucocytes.
Les antigènes du système P ont été détectés sur les lymphocytes, les antigènes U et K15 (Kx) sur les granulocytes.
Les antigènes 5a et 5b forment une entité à part puisqu'ils sont exprimés sur les granulocytes, les plaquettes et les lymphocytes, et peuvent être détectés sur les érythrocytes par des méthodes particulièrement sensibles.
Pathologie immune des plaquettes :
A - Thrombopénies auto-immunes :
Le terme de purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) est utilisé aujourd'hui pour désigner un ensemble de thrombopénies liées à la destruction auto-immune des plaquettes considérée autrefois comme idiopathique (PTI) ; toutefois le caractère auto-immun n'est pas toujours facile à prouver.
1- Aspects cliniques et biologiques :
Le PTAI est un purpura cutanéomuqueux, ecchymotique et pétéchial, spontané ou provoqué par des traumatismes minimes.
Des saignements muqueux peuvent apparaître, épistaxis, gingivorragies, bulles hémorragiques intrabuccales, hématuries, saignements digestifs, ménométrorragies.
Ce sont les hémorragies intracrâniennes sous-arachnoïdales qui font toute la gravité de ce purpura.
Il existe différents degrés de gravité, certaines formes sont asymptomatiques avec une thrombopénie modérée, un simple raccourcissement de la durée de vie des plaquettes, ou même une simple altération des fonctions plaquettaires.
Il existe une corrélation grossière entre la symptomatologie clinique et la thrombopénie.
Il y a rarement des hémorragies au-dessus de 50.109 plaquettes/l, le risque devient important au-dessous de 20.109 plaquettes/l.
Enfin cette maladie à prédominance féminine chez l'adulte pose des problèmes difficiles chez la femme enceinte où le risque maternel et le risque foetal doivent être évalués.
2- Mise en évidence de l'auto-anticorps (AAC) :
En dehors d'anomalies immunologiques non spécifiques telles qu'une hypergammaglobulinémie polyclonale, le diagnostic positif va reposer sur la mise en évidence de l'AAC qui permet de confirmer le caractère auto-immun de la thrombopénie en précisant la nature et la spécificité de l'agression antiplaquettaire.
* Mesure des PA IgG(s) :
La recherche d'un test plaquettaire direct à l'antiglobuline a conduit à la description de très nombreuses méthodes d'évaluation des IgG plaquettaires.
Malheureusement l'existence d'un compartiment d'IgG intraplaquettaires facilement exposées à la surface lors de l'activation plaquettaire, complique l'évaluation des IgG purement de surface (PA IgG(s)) dont seule l'augmentation peut refléter l'existence d'un autoanticorps fixé in vivo.
Les immunoglobulines plaquettaires totales correspondent à environ 20 000 molécules d'IgG par plaquette alors que les PA IgG(s) sont normalement de l'ordre de 100 molécules d'IgG par plaquette.
Les IgG intraplaquettaires localisées dans les granules sont absorbées par endocytose par les mégacaryocytes à partir du plasma et reflètent le taux plasmatique des protéines correspondantes.
L'augmentation importante des immunoglobulines plaquettaires totales dans diverses thrombopénies dont le PTAI n'est donc pas le reflet exclusif de la fixation d'auto-anticorps mais également celui d'un renouvellement plaquettaire intense avec libération de mégathrombocytes, ou celui d'une hyperglobulinémie sérique.
Les PA IgG(s) sont considérablement augmentées dans la majorité des cas de purpuras thrombopéniques auto-immuns, atteignant des valeurs de 4 000 molécules par plaquette.
Ces PA IgG(s) représentent réellement des anticorps fixés à la surface des plaquettes, dont l'étude sérologique confirmera (épreuve d'élution-fixation) le caractère auto-immun en les distinguant notamment de complexes immuns fixés sur les récepteurs FcRII exprimés sur les plaquettes.
Des élévations modérées des PA IgG(s) sont également observées dans des thrombopénies non immunes, quand la surface plaquettaire est augmentée.
* Détection des AAC anti-plaquettaires dans le sérum :
Plusieurs types de méthodes sont utilisés, les plus courantes consistent à faire réagir le sérum du malade avec un panel plaquettaire, et à révéler la présence d'un anticorps par la fixation d'une antiglobuline marquée.
D'autres méthodes combinent la mise en évidence de l'anticorps et la recherche de la glycoprotéine cible. Les AAC antiplaquettaires sériques sont le plus souvent des IgG qui réagissent avec toutes les plaquettes humaines normales, et n'ont jamais d'allospécificité.
Dans les formes primitives, la réactivité la plus fréquente est dirigée contre le complexe IIb - IIIa, parfois contre le complexe GP Ib - IX.
Les formes secondaires ont de nombreuses étiologies, chacune a des caractéristiques immunologiques particulières.
3- Mécanismes de la destruction des plaquettes :
La synthèse intrasplénique d'auto-anticorps et l'hémoconcentration locale favorisent l'adhérence des plaquettes aux récepteurs Fc des cellules du système phagocytaire de la rate, aboutissant à leur séquestration intrasplénique et à leur destruction.
Ce mécanisme est vraisemblablement en cause lorsque l'AAC est une IgG-1 ou IgG-3.
La destruction peut aussi se faire au niveau des cellules de Kupffer, notamment lorsque la réaction auto-immune aboutit au dépôt de C3b ou C4b sur les plaquettes. Les anticorps peuvent également affecter la fonction plaquettaire en provoquant une réaction de sécrétion qui aboutit à un déficit acquis du pool de stockage.
Cette anomalie pourrait persister après splénectomie ou même survenir isolément sans thrombopénie. Des syndromes de Bernard-Soulier ou de Glanzmann acquis dus à des auto-anticorps ont été décrits.
Les auto-anticorps peuvent réagir avec les mégacaryocytes, sans pour autant que cette réaction aboutisse nécessairement à la destruction de ceux-ci.
4- Formes cliniques :
Les formes primitives sont par définition isolées et elles évoluent de façon autonome.
Leur différents aspects cliniques sont liés à l'intensité de la thrombopénie, à son évolution, et à l'âge auquel elles surviennent.
Des formes secondaires peuvent survenir dans un certain nombre de maladies.
La forme de l'adulte est le plus souvent chronique, de fréquence maximale chez la femme entre 30 et 50 ans.
L'évolution peut se faire vers une guérison définitive, procéder par rechutes thrombopéniques ou se présenter comme une thrombopénie chronique.
La forme de l'enfant est en règle une forme aiguë qui évolue vers la guérison en quelques semaines, 80 à 90 % sont guéries au 6e mois.
Elle survient souvent dans les semaines qui suivent une maladie infectieuse rhinopharyngée, la rubéole, la rougeole, la varicelle, les gastro-entérites virales, les oreillons, plus rarement une mononucléose infectieuse, une cytomégalovirose, un herpès simplex, une virose à Coxsackie B, une coqueluche, une vaccination contre la rougeole ou la variole.
Les thrombopénies observées au cours du SIDA posent plusieurs problèmes :
- l'infection des mégacaryocytes par le VIH est possible et peut être responsable d'une thrombopénie, soit par un effet cytopathique direct, soit par l'intermédiaire d'une réaction immunologique dirigée contre des antigènes viraux exprimés à la surface des plaquettes ; - le dérèglement immunitaire profond du SIDA peut lui-même être la cause d'AAC authentiques qui sont observés à différentes phases de la maladie.
B - Thrombopénies néonatales allo-immunes :
Elles sont dues à une immunisation maternelle contre un antigène des plaquettes foetales.
Leur fréquence est estimée de 1 pour 1 000 à 2 000 naissances.
Différentes études en ont souligné la gravité, liée aux complications hémorragiques cérébrales qui peuvent survenir avant la naissance ou surtout dans les premières heures ou les tout premiers jours de la vie.
Les antigènes en cause appartiennent exclusivement à des systèmes proprement plaquettaires, au premier rang desquels il faut mentionner le système HPA-1 (PL-A, Zw).
1- Aspects cliniques :
La thrombopénie foetale est cliniquement muette, la mère qui développe l'anticorps contre l'antigène plaquettaire du foetus est totalement asymptomatique, si bien qu'il n'y a pas d'autres moyens d'évoquer ce diagnostic au cours de la grossesse que par des examens systématiques guidés par des antécédents familiaux.
Très souvent, l'accident survient de façon isolée lors de la naissance du premier enfant qui porte l'antigène incompatible.
Très précocement se développe chez le nouveau-né un purpura ecchymotique et pétéchial rapidement extensif.
La numération plaquettaire révèle une thrombopénie souvent profonde, souvent inférieure à 20.109 plaquettes/l, qui peut s'aggraver dans les premières heures de la vie.
Il existe des formes plus ou moins sévères. Dans les formes les plus graves, des lésions hémorragiques cérébrales peuvent être présentes d'emblée.
La probabilité pour que cet accident récidive à la naissance d'un autre enfant incompatible est voisine de 90 %.
La complication principale sinon exclusive est la survenue d'hémorragies viscérales.
Des hémorragies digestives ou urinaires ont été décrites mais c'est avant tout la possibilité de la survenue d'hémorragies cérébrales qui fait la gravité de l'affection.
Elles sont responsables d'une mortalité de 14 % et laissent des séquelles neurologiques dans 15 à 23 % des cas.
La plupart des lésions hémorragiques sont probablement la conséquence du traumatisme obstétrical chez un enfant thrombopénique.
Cependant, chez un petit pourcentage de ces enfants, les lésions cérébrales sont dues à des hémorragies anténatales.
2- Diagnostic immunologique :
Il repose sur la mise en évidence de l'alloanticorps chez la mère et sur l'existence d'une incompatibilité maternopaternelle dans un système plaquettaire.
* Mise en évidence de l'alloanticorps :
Les techniques utilisées actuellement en immunologie plaquettaire sont rapides et sensibles, et permettent, en quelques heures, d'étayer la conduite thérapeutique sur une certitude diagnostique.
Ce sont essentiellement des techniques utilisant une antiglobuline radioactive, fluorescente ou marquée par une enzyme.
* Systèmes plaquettaires en cause :
Les plaquettes ont leurs propres systèmes antigéniques.
Le système HPA-1 est le plus fréquemment en cause, c'est en général une femme de phénotype HPA-1a négatif (ou HPA-1b-HPA-1b) qui développe un anticorps contre l'antigène HPA-1a des plaquettes de son foetus.
Il a été montré que les mères HPA-1a négatif de phénotype HLA B8, DR3, DRw52a ont un risque d'immunisation contre l'antigène HPA-1a considérablement accru.
Si cette association à un déterminant HLA peut aider à déterminer les femmes à risques, les raisons précises n'en sont pas connues. D'autres systèmes plaquettaires ont été mis en cause avec une fréquence moindre.
Principalement HPA-5, HPA-4 et HPA-3.
Il est très douteux que les anticorps anti-HLA jouent un rôle car ils sont habituellement absorbés sur le trophoblaste.
Pathologie immune des granulocytes :
Les granulocytes peuvent être en cause dans des pathologies auto- et allo-immunes.
A - Granulopénies auto-immunes :
Les granulopénies auto-immunes (GAI) peuvent être classées en formes primitives et secondaires ; les premières surviennent électivement chez les jeunes enfants alors que les secondes sont l'apanage de l'adulte.
1- Aspects cliniques :
La symptomatologie qui reflète le déficit granulocytaire comporte des infections touchant principalement l'oreille, la peau, l'oropharynx et l'arbre respiratoire supérieur. Elles sont souvent de gravité modérée, mais récidivantes.
Quelques cas de pneumonie ont été rapportés.
Certaines formes asymptomatiques sont découvertes à l'occasion d'un examen systématique.
Le diagnostic de granulopénie est porté sur un chiffre de leucocytes inférieur à 1,5 109/l, les chiffres inférieurs à 0,7 109/l sont observés dans les formes sévères.
La constatation d'une augmentation en valeur absolue du nombre des monocytes est un élément fréquent en faveur d'une GAI.
Le myélogramme et la biopsie médullaire sont évocateurs d'une destruction périphérique, bien que des aspects d'arrêt de maturation dus à l'action des AAC sur les formes jeunes puissent se voir.
2- Mise en évidence de l'auto-immunisation :
* IgG associées aux granulocytes (GA IgG) :
Leur étude a l'intérêt théorique de pouvoir démontrer la fixation in vivo d'un AAC à leur surface.
Mais les différentes études ont donné des résultats contradictoires.
Pour certains leur élévation n'est pas spécifique, et de plus inconstante, notamment dans les granulopénies secondaires au lupus ou dans le syndrome de Felty.
Les difficultés de la méthode doivent être bien connues : elle ne démontre pas que l'IgG fixée à la surface des granulocytes est un AAC, il peut s'agir d'un anticorps immuno-allergique, de complexes immuns ou d'immunoglobulines agrégées, voire d'un artefact de prélèvement.
Malgré ces inconvénients, cette méthode possède un certain intérêt car elle oriente vers une étiologie immunologique dans les granulopénies périphériques.
* Détection d'AAC antigranulocytaires sériques :
Il faudra démontrer le caractère auto-immun de ces anticorps, qui reconnaissent souvent un antigène allotypique des granulocytes.
Chez le nourrisson se pose le problème de la confusion possible entre un AAC et un alloanticorps d'immunisation foetomaternelle, transmis à travers le placenta. Plusieurs méthodes de détection ont été proposées : la microagglutination, l'immunofluorescence, la granulocytotoxicité.
* Nature et spécificité des AAC dans les GAI :
Les AAC antigranulocytaires sont dans la majorité des cas des IgG, qui peuvent avoir différentes spécificités, la spécificité anti-NA-1 étant la plus fréquemment identifiée.
Cette spécificité est spécialement retrouvée dans les formes primitives de l'enfant.
L'anti-NA-1 se lie aux myélocytes et aux formes plus matures.
L'antigène NA-1 correspond à l'un des deux allèles du récepteur FcRIII.
D'autres allospécificités ont été retrouvées dans les neutropénies auto-immunes de l'enfant, d'une part l'AAC peut être dirigé contre l'allèle NA-2, d'autres contre NB-1, ND-1, NE-1.
Ces spécificités sont observées préférentiellement dans les formes primitives.
3- Mécanismes de la destruction des granulocytes :
La phagocytose par le système macrophagique semble être le mode le plus habituel de la destruction des granulocytes dans les GAI.
Celle-ci peut être induite par des auto-anticorps mais aussi par des complexes immuns, dont le rôle, est vraisemblable étant donné la présence de récepteurs FcRI, FcRII, et FcRIII et de récepteurs pour le C3b et le C3d à la surface des granulocytes.
Il semble que les AAC granuloagglutinants soient susceptibles de provoquer une séquestration pulmonaire des granulocytes ; dans d'autres cas, l'image d'arrêt de maturation de la lignée myéloïde suggère une action directe de ces anticorps sur la moelle.
La granulocytotoxicité anticorps dépendante médiée par les lymphocytes a été documentée de façon concluante dans certains cas de GAI secondaires. Enfin, le rôle de lymphocytes T cytotoxiques a été évoqué.
4- Formes cliniques :
On distingue les formes primitives, qui surviennent essentiellement dans la première enfance, des formes secondaires, qui s'observent soit dans le cadre d'une maladie auto-immune, soit à la suite de la prise d'un médicament déclenchant une réaction auto-immunitaire, soit au décours d'une maladie virale.
Les formes primitives surviennent surtout chez l'enfant de sexe féminin de moins de 3 ans et chez l'adulte au-delà de 60 ans.
Le caractère auto-immun des formes secondaires est parfois contestable, en effet de nombreux autres mécanismes peuvent être en cause : fixation de complexes immuns, dépôt de complément, mécanisme toxique ou immuno-allergique.
Les GAI du lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Felty au cours de la polyarthrite rhumatoïde, ou la granulopénie qui peut accompagner le SIDA, reflètent cette diversité.
Les désordres immunologiques qui accompagnent la mononucléose infectieuse sont également source de granulopénies.
Des granulopénies auto-immunes ont enfin été rapportées au cours de syndromes lymphoprolifératifs, de la maladie de Hodgkin, ou de déficits immunitaires constitutionnels.
L'association à une neutropénie auto-immune d'une anémie hémolytique ou d'une thrombopénie de même mécanisme est possible.
B - Neutropénies néonatales allo-immunes :
Les neutropénies néonatales allo-immunes (NAI) sont des accidents très rares dont il est difficile d'évaluer la fréquence réelle car ils sont probablement souvent asymptomatiques et donc méconnus.
Ils résultent d'une incompatibilité foetomaternelle pour un antigène spécifique des polynucléaires qui peut conduire à une allo-immunisation responsable d'une neutropénie néonatale.
1- Données cliniques :
L'enfant étant protégé in utero, les infections bactériennes à germes variés ne se développent qu'après la naissance.
Elles peuvent survenir dès les premiers jours de la vie ou au contraire être retardées de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois et dans ce dernier cas elles pourront poser des problèmes diagnostiques difficiles.
Elles se manifestent par des infections urinaires ou oro-rhino-pharyngées dont le caractère rebelle devra attirer l'attention.
Des cas mortels de bronchopneumonie ont été décrits.
La neutropénie, plus ou moins grave, est quelquefois compensée par une monocytose et une persistance des éosinophiles.
La moelle, riche, peut montrer un arrêt de maturation.
Cependant dans l'immense majorité des cas la guérison survient en quelques semaines, spontanément ou sous traitement antibiotique.
2- Données biologiques :
Il appartient aux tests biologiques d'assurer le diagnostic en démontrant la présence chez la mère d'un alloanticorps antigranulocytaire, susceptible de se fixer sur les granulocytes du père de l'enfant.
Le système NA est le plus souvent en cause, mais de rares cas mettant en cause les antigènes NB1 et NC1 ont été rapportés.
La mise en évidence de l'alloanticorps étant de difficulté variable, il est important de déterminer les groupes granulocytaires des parents afin d'établir l'incompatibilité dans un système spécifiquement granulocytaire.
Les anticorps peuvent être détectés par des méthodes de granuloagglutination et d'immunofluorescence.
Problèmes transfusionnels liés à l'immunisation leucoplaquettaire :
A - Syndromes frisson-hyperthermie :
Les réactions fébriles post-transfusionnelles sont fréquentes et il n'est pas toujours aisé de les rattacher à une cause précise.
Elles ne devront pour autant pas être négligées car elles peuvent être annonciatrices d'accidents plus sévères lors de transfusions ultérieures.
1- Données cliniques :
C'est habituellement environ 30 minutes après le début d'une transfusion d'un produit sanguin cellulaire que surviennent les premiers symptômes, qui prennent la forme d'une sensation de froid suivie de frissons plus ou moins intenses et d'une élévation thermique.
Dans les formes plus sévères les signes peuvent apparaître plus précocement, débuter par un rash qui suit de quelques minutes le début de la transfusion, culminer dans un tableau qui associe à la fièvre des nausées, des céphalées et des douleurs lombaires.
Chez l'enfant les frissons sont habituellement absents. Dans les formes les plus habituelles, tout rentre dans l'ordre en quelques heures et l'accident se résume à un accès fébrile particulièrement désagréable pour le malade.
Des signes de fibrinolyse ont parfois été observés dans les formes les plus sévères, dont certaines pourraient évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire post-transfusionnel.
2- Données biologiques :
Ce syndrome a probablement des causes multiples et peut être dû à une réaction antiérythrocytaire ou à des anticorps dirigés contre un constituant plasmatique, mais le syndrome frisson-hyperthermie est surtout évocateur de la présence d'anticorps antigranulocytaires chez le receveur.
Il s'agit le plus souvent d'anticorps anti-HLA dirigés contre les antigènes HLA de classe I, plus rarement il s'agira d'anticorps dirigés contre un système spécifiquement granulocytaire, exceptionnellement d'anticorps dirigés contre les antigènes 5a ou 5b.
L'apparition de ce syndrome devra donc conduire à rechercher systématiquement, en plus des agglutinines irrégulières, la présence d'anticorps anti-HLA et antigranulocytaires.
Lorsque tous ces tests sont négatifs il faudra penser à l'existence possible d'anticorps antiprotéines chez le receveur ou dans d'autres cas à la présence d'anticorps chez le donneur.
La prévention de ce syndrome et la prévention de ses récidives reposent sur l'utilisation de sang déleucocyté.
B - Syndrome de détresse respiratoire post-transfusionnel :
Ce syndrome est particulièrement rare et grave car il met en jeu la vie du malade.
1- Données cliniques :
Les premiers symptômes surviennent habituellement 2 à 6 heures après le début d'une transfusion d'un produit sanguin cellulaire ou plasmatique, ils associent : une sensation de froid, des frissons, une toux non productive, accompagnés d'une dyspnée avec tachypnée et d'une hypotension.
L'image pulmonaire est assez caractéristique avec de nombreuses opacités nodulaires périhilaires, des infiltrats alvéolaires bilatéraux et une image cardiaque de volume normal.
Il existe une insuffisance respiratoire avec hypoxie et normocapnie.
Des mesures de réanimation immédiate et le transfert en service de soins intensifs s'imposent.
Ce syndrome, qui est une cause possible du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (ARDS pour « adult respiratory distress syndrome ») est souvent désigné par l'abréviation anglaise : TRALI (pour « transfusion-related adult lung injury »).
2- Données biologiques :
Ce syndrome est dans la majorité des cas consécutif à la présence d'anticorps antigranulocytaires chez le donneur du dérivé sanguin transfusé.
Il s'agit souvent d'anticorps anti-HLA, d'anticorps antineutrophiles ou d'antigroupe 5b.
Plus rarement l'anticorps est présent chez le receveur.
La physiopathologie de ce syndrome n'est pas complètement élucidée, mais on a invoqué la nécessité que l'anticorps soit capable d'activer le complément, cette activation étant responsable à travers le peptide C5a de provoquer l'agglutination des leucocytes dans les capillaires pulmonaires.
C - Purpura post-transfusionnel :
C'est un accident exceptionnel associé, dans la majorité des cas, à une immunisation anti HPA-1a. Il survient après une transfusion de concentré globulaire ou de dérivé cellulaire contenant des plaquettes.
La rareté de cet accident s'oppose à la fréquence de la situation d'incompatibilité, qui existe lors de 1 transfusion sur 50.
1- Données cliniques :
Cet accident se déroule de façon très stéréotypée : 5 à 8 jours après une transfusion survient un purpura thrombopénique brutal et profond s'accompagnant d'un syndrome purpurique cutanéomuqueux. L'évolution peut être grave du fait d'accidents hémorragiques.
2- Données biologiques :
Cet accident survient presque toujours chez une femme HPA-1a négative, à l'occasion d'une transfusion sanguine (qui a 97,9 % de chances d'être incompatible pour le système HPA-1).
Dans ce syndrome on a également montré la fréquence chez le receveur allo-immunisé du phénotype HLA-DR3, DRw52.
* Mécanismes de la destruction des plaquettes :
La destruction des propres plaquettes de la malade par un alloanticorps dirigé contre un antigène que celles-ci ne portent pas constitue un mystère qui n'est pas totalement élucidé. Différentes hypothèses ont été émises :
- l'anticorps anti HPA-1a réagit de façon croisée avec l'antigène HPA-1b ;
- les complexes immuns HPA-1a/anti-HPA-1a formés se fixent, après destruction des plaquettes du donneur, sur les plaquettes du receveur et provoquent leur destruction ;
- l'antigène HPA-1a du donneur est transféré en faible quantité sur les plaquettes du receveur qui devient ainsi la cible de l'anticorps anti HPA-1a ;
- l'allo-immunisation anti-HPA-1a est associée à une réaction auto-immune contre les plaquettes, qui est responsable de la destruction des propres plaquettes du malade.
Aucun de ces mécanismes ne fournit cependant une explication à l'ensemble des faits observés et notamment à l'existence de formes prolongées pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Dans quelques cas l'anticorps antiplaquettaire est présent dans le sang transfusé, on parle alors de purpura post-transfusionnel inversé, à la pathogénie beaucoup plus évidente.
D - États réfractaires aux transfusions de plaquettes :
Une inefficacité des transfusions de plaquettes est souvent observée chez les malades ayant reçu des transfusions multiples.
Cet état se manifeste principalement par une absence d'augmentation du nombre de plaquettes après une transfusion alors que normalement 60 à 70 % des plaquettes transfusées sont en circulation 1 heure après la fin de la transfusion, le reste étant séquestré dans la rate (cette séquestration peut être accrue en cas de splénomégalie).
Cet état réfractaire est souvent lié à une allo-immunisation anti-HLA, plus rarement à une allo-immunisation contre un antigène spécifiquement plaquettaire.
Après avoir éliminé les différentes autres causes d'inefficacité des transfusions de plaquettes la recherche de donneurs compatibles prélevés par aphérèse de plaquettes pourra restaurer l'efficacité de ces transfusions.
Ainsi chez les patients non immunisés on a actuellement tendance à utiliser des plaquettes ABO compatibles.
En effet, une incompatibilité antigénique dans ce système peut dans une certaine mesure raccourcir la durée de vie des plaquettes transfusées, mais en même temps, la transfusion de plaquettes s'accompagne de l'injection d'une quantité non négligeable de plasma, et il faudra à cet égard respecter les règles inhérentes à la transfusion de plasma.
Chez les malades immunisés on privilégiera la compatibilité antigénique pour le système immunisant, HLA le plus souvent, spécifiquement plaquettaire plus rarement, au détriment de la compatibilité ABO.
Les plaquettes ne portent pas les antigènes du système Rhésus mais les concentrés plaquettaires contiennent des hématies résiduelles qui contraindront à appliquer les mesures inhérentes à la prévention de l'allo-immunisation anti-Rhésus.
Conclusion :
Les systèmes antigéniques des leucocytes et des plaquettes sont en cause dans des pathologies auto- et allo-immunes très diverses, et en dehors de quelques particularités telles que le purpura post-transfusionnel on retrouve pour ces cellules sanguines les mêmes grands syndromes que ceux connus pour les érythrocytes.
Les difficultés rencontrées pour les transfusions de concentrés plaquettaires ont en revanche leurs caractéristiques propres, et conduisent à développer des stratégies transfusionnelles qui demandent pour être bien conduites une connaissance approfondie des systèmes antigéniques concernés, des contaminations cellulaires des concentrés plaquettaires, et de l'apport de plasma inhérent à ce type de transfusions.
