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Grossesse extra-utérine GEU

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Introduction :

Nidation et développement d'un trophoblaste en dehors de la cavité utérine.

Elle est à 90% tubaire.

L'implantation dans la trompe est très variable. Elle peut être :

* Profonde

Envahissement de tout le tissu (épithélium, chorion, muscle).

Aboutit généralement à une rupture cataclysmique de la trompe.

* Superficielle

Le trophoblaste reste au niveau de l'épithélium.

Elle constitue une urgence chirurgicale.

A - ÉTIOLOGIE :

Augmentation actuelle de la fréquence des GEU :

• Augmentation des salpingites chez les femmes jeunes

• Usage du stérilet

• Particulièrement chez certaines ethnies

a) Antécédent de salpingite :

Il multiplie par 5 le risque de GEU.

D'autant plus que la femme est jeune.

Lié à la présence préalable de microlésions au niveau des trompes.

Les infections gynécologiques hautes sont responsables de 80 à 90% des GEU.

b) Port du stérilet :

c) Antécédent de GEU :

d) Usage de la pilule microdosée :

e) Tabagisme :

Il y a une corrélation entre le nombre de cigarettes fumées et le risque de survenue d'une GEU.

La nicotine retarde l'implantation de l'œuf et diminue le nombre de cils de la muqueuse tubaire.

Diagnostic clinique :

A - LA GEU NON ROMPUE :

Dans sa forme typique :

• Femme jeune

• Activité sexuelle normale

• Retard de règles ou métrorragies sépia, peu abondantes et intermittentes

• Parfois au stade d'hémorragie franche, très abondante

• Signes sympathiques de grossesse : nausées, asthénie, lipothymies, modification de l'aspect des seins (mamelon plus foncé).

• Retentissement variable sur l'état général

• Douleurs à type de coliques : algies pelviennes éventuellement unilatérales, douleurs en coup de poignard ou plus ou moins permanente

Pas de fièvre : ce n'est pas une infection.

B - LA GEU ROMPUE :

Perforation du muscle.

Éclatement de la trompe.

Jusqu'à 2 litres de sang déversés dans le ventre.

Tableau clinique brutal d'hémorragie interne.

• Signes de choc

• Douleur abdominale atroce : abdomino-pelvienne

• Généralement du côté de l'atteinte

• Elle irradie dans les lombes, l'avant des cuisses et les épaules

Tableau d'hémopéritoine aigu (hémorragie intra-abdominale massive) :

• Agitation ou perte de connaissance brutale

• Pâleur

• Sueurs

• TA effondrée

• Pouls filant

• Extrémités cyanosées

• Sensation de soif intense

C - ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC :

Au total, pour faire le diagnostic de GEU, on va rechercher les facteurs de risques :

• Antécédents de MST, en particulier de salpingite

• Antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie)

• Tabagisme > 10 cigarettes par jour

• Certaines contraceptions : DIU (stérilet) ou microprogestatifs (pilule microdosée)

• Antécédents de FIV (fécondation in vitro)

• Antécédents d'IVG

D - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) Bilan préopératoire :

• Hémostase : TP/TCA

• Numération

• Plaquettes

• Iono

• Créatininémie

• Groupe

• RAI (recherche d'agglutinines irrégulières)

b) Dosage HCG (hormone chorionique gonadotrophine) :

Diagnostic de grossesse positif, mais bas par rapport à la date d'aménorrhée.

c) Échographie :

Une fois sur 4 seulement, l'œuf est visible au niveau de la trompe.

Diagnostic de grossesse ectopique.

Cavité utérine vide.

d) Cœlioscopie :

Confirme le diagnostic si on avait un doute.

Trompe augmentée de volume et turgescente, violacée, à la limite de la rupture ou rompue.

Un à deux litres de sang dans le cul-de-sac de Douglas.

E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Discuter toutes les causes de saignement au premier trimestre de la grossesse.

Traitement :

A - BUT DU TRAITEMENT :

• Supprimer la GEU

• Préserver la fertilité

• Limiter le risque de récidive

• Réduire au maximum le risque de mortalité

B - TECHNIQUE :

1) CŒLIOCHIRURGIE :

a) Conservatrice :

Incision de la trompe.

Aspiration de l'œuf.

b) Radicale : salpingectomie

Extraction de la trompe.

2) LAPAROTOMIE :

En cas de rupture.

Prévention :

• Information des femmes à risques.

• Prophylaxie des infections génitales hautes : surtout à Chlamydiae

• Diminuer le tabagisme des adolescentes

• Non recours au DIU (stérilet) chez les nullipares ou chez les femmes qui ont des antécédents de salpingite

• Limiter les conduites à risques (voir schéma sur les risques de MST)

Cas concret :

Mme D., journaliste, âgée de 26 ans, consulte pour des métrorragies depuis une huitaine de jours, survenues après un retard de règles et s'accompagnant d'algies pelviennes latéralisées à gauche.

Son ami est représentant. Elle fume un paquet de cigarettes par jour.

Une cœlioscopie réalisée il y a trois ans avait confirmé un diagnostic de salpingite pour laquelle elle avait été hospitalisée et traitée par antibiotique pendant 6 semaines.

On retrouve dans les antécédents une IVG il y a 5 ans.

L'examen clinique retrouve une tension mammaire et des signes sympathiques de grossesse.

Le diagnostic est celui d'une GEU.

La patiente est hospitalisée. L'échographie réalisée immédiatement montre :

• L'absence de sac utérin

• Une dilatation de la trompe gauche

Les HCG sont dosés à 1000 U/ml.

L'intervention cœliochirurgicale est programmée pour le lendemain, confirmant le diagnostic de GEU.

On réalise l'aspiration de l'œuf.

L'intervention est conservatrice.

La trompe controlatérale est normale.

Questions :

a) Définition de la GEU :

Développement d'un trophoblaste en dehors de la cavité utérine.

b) Facteurs de risques :

• Femme jeune

• Période d'activité sexuelle

• Antécédents de salpingite

• IVG

• Tabagisme : + de 10 cigarettes par jour

c) Signes cliniques en faveur du diagnostic de GEU :

• Métrorragies survenant sur un retard de règles

• Algies pelviennes unilatérales

• Retard de règles

• HCG positif

• Tension mammaire

• Signes sympathiques de grossesse

d) Rôle infirmier et surveillance :

* Pose d'une voie d'abord avec plasmalite

* Prise des constantes

• Température : éventuellement fébricule

• TA

• Pouls

* Bilan sanguin

• Hémostase

• Groupe

• RAI

• Iono

• Créatininémie

• VS

* Information

• Durée de l'hospitalisation

• Explication de la cœlioscopie

• Douleurs abdominales postopératoires

• Douleurs dans les épaules : évacuation du gaz

* Faire signer l'autorisation

* Préparation : maquillage, bijoux, toilette ; pas de rasage

* Radio des poumons

* ECG

* Éducation de la patiente

• Sur les risques du stérilet dans son cas

• Arrêt du tabac

e) Surveillance postopératoire :

* Constantes : fièvre en cas d'infection

* Haut risque de phlébite

• Héparine de bas poids moléculaire : LOVENOX 1 UI/kg

• Demander à la patiente qu'elle prévienne en cas de signes :

• Signe de Homans

• Douleur dans le mollet

• Angoisse

• Sensation d'oppression thoracique

• Fébricule

• Lever précoce

* Risque de thrombopénie du fait de l'administration d'HBPM

• Mesurer l'activité anti Xa : Stuart

* Surveillance des orifices de cœlioscopie.

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